SAMED CL

Solicitud de Pruebas para detección de COVID-19

A través de este formulario puede solicitar su cita para realización de pruebas PCR de SARS-Cov-2. Aquí podrá solicitar la realización de pruebas indivuales o colectivas para entornos familiares, comunitarios, institucionales o empresariales. Indique la fecha preferente de su consulta para conocer la disponibilidad.
Todos los campos son obligatorios.
Nombre (s)
Su nombre
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Apellido (s)
Su apellido
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Correo Electrónico
Verifique que el correo sea correcto
Su correo electrónico
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Número Telefónico
No deje espacios ni incluya el +56
Su número de teléfono
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
RUT
Ingrese solamente números, sin incluir el guión
Su RUT
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Fecha de Nacimiento
Verifique que la fecha sea correcta para efectos de su ficha médica
Seleccionar una fecha
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección
Escriba su dirección completa
Su Dirección
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Región
Seleccione la región de su comuna
  • - seleccione una Región -
  • Metropolitana
  • O'Higgins
  • Maule
- seleccione una Región -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Comuna

Debe seleccionar la lista de "Región" donde reside para desplegar las comunas correspondientes.
Comuna
Seleccione en la lista de Comunas de la Región Metropolitana
  • - seleccione una Comuna -
  • Alhué (Metropolitana)
  • Buin (Metropolitana)
  • Calera de Tangos (Metropolitana)
  • Cerrillos (Metropolitana)
  • Cerro Navia (Metropolitana)
  • Colina (Metropolitana)
  • Conchalí (Metropolitana)
  • Curacaví (Metropolitana)
  • El Bosque (Metropolitana)
  • El Monte (Metropolitana)
  • Estación Central (Metropolitana)
  • Huechuraba (Metropolitana)
  • Independencia (Metropolitana)
  • Isla de Maipo (Metropolitana)
  • La Cisterna (Metropolitana)
  • La Florida (Metropolitana)
  • La Granja (Metropolitana)
  • La Pintana (Metropolitana)
  • La Reina (Metropolitana)
  • Lampa (Metropolitana)
  • Las Condes (Metropolitana)
  • Lo Barnechea (Metropolitana)
  • Lo Espejo (Metropolitana)
  • Lo Prado (Metropolitana)
  • Macul (Metropolitana)
  • Mapui (Metropolitana)
  • María Pinto (Metropolitana)
  • Melipilla (Metropolitana)
  • Nunoa (Metropolitana)
  • Padre Hurtado (Metropolitana)
  • Paine (Metropolitana)
  • Pedro Aguirre Cerda (Metropolitana)
  • Penaflor (Metropolitana)
  • Penalolen (Metropolitana)
  • Pirque (Metropolitana)
  • Providencia (Metropolitana)
  • Pudahuel (Metropolitana)
  • Puente Alto (Metropolitana)
  • Quilicura (Metropolitana)
  • Quinta Normal (Metropolitana)
  • Recoleta (Metropolitana)
  • Renca (Metropolitana)
  • San Bernardino (Metropolitana)
  • San Joaquín (Metropolitana)
  • San José de Maipo (Metropolitana)
  • San Miguel (Metropolitana)
  • San Pedro (Metropolitana)
  • San Ramón (Metropolitana)
  • Talagante (Metropolitana)
  • Til-Til (Metropolitana)
  • Vitacura (Metropolitana)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Comuna
Seleccione en la lista de Comunas de la Región Libertador Bernardo O'Higgins
  • - seleccione una Comuna -
  • Chimbarongo (O'Higgins)
  • Codegua (O'Higgins)
  • Coinco (O'Higgins)
  • Coltauco (O'Higgins)
  • Donihue (O'Higgins)
  • Graneros (O'Higgins)
  • Las Cabras (O'Higgins)
  • Lolol (O'Higgins)
  • Machalí (O'Higgins)
  • Malloa (O'Higgins)
  • Nancagua (O'Higgins)
  • Olivar (O'Higgins)
  • Palmilla (O'Higgins)
  • Peumo (O'Higgins)
  • Pichidegua (O'Higgins)
  • Placilla (O'Higgins)
  • Quinta de Tilcoco (O'Higgins)
  • Rancagua (O'Higgins)
  • Rengo (O'Higgins)
  • Requinoa (O'Higgins)
  • San Fernando (O'Higgins)
  • San Francisco de Mostazal (O'Higgins)
  • San Vicente (O'Higgins)
  • Santa Cruz (O'Higgins)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Comuna
Seleccione en la lista de Comunas de la Región Maule
  • - seleccione una Comuna -
  • Colbun (Maule)
  • Linares (Maule)
  • Longavi (Maule)
  • Maule (Maule)
  • Parral (Maule)
  • Retiro (Maule)
  • San Javier (Maule)
  • Talca (Maule)
  • Villa Alegre (Maule)
  • Yerbas Buenas (Maule)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Previsión
Seleccione cual es su Previsión o si es Particular
  • - seleccione una opción -
  • PARTICULAR
  • ISAPRE
  • FONASA
- seleccione una opción -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Seleccione el tipo de Servicio de Pruebas COVID-19

Individual / Familiar: Servicio para una o más personas que formen parte de un grupo familiar, realizado en el hogar.
Comunitaria: Servicio para los habitantes de un conjunto residencial o comunidad en un área común que debe ser habilitada.
Institucional: Servicio a ser prestado en una institución o empresa a un número determinado de personas por jornada.
Tipo de prueba COVID-19
Indique el tipo de servicio de prueba COVID-19 que requiere. Esta información es importante para poder brindar las herramientas logísticas necesarias para prestar el mejor servicio posible.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Prueba COVID-19 Individual

Lugar donde se aplicará la prueba
Indique si la prueba se realizará en la dirección principal (la ofrecida en este formulario) o en otro lugar.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección de la prueba
Escriba la dirección donde se deberá realizar la prueba
Su Dirección
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Comuna
Seleccione en la lista
  • - seleccione una Comuna -
  • Alhué (Metropolitana)
  • Curacaví (Metropolitana)
  • María Pinto (Metropolitana)
  • Melipilla (Metropolitana)
  • San Pedro (Metropolitana)
  • Codegua (O'Higgins)
  • Coinco (O'Higgins)
  • Coltauco (O'Higgins)
  • Doñihue (O'Higgins)
  • Graneros (O'Higgins)
  • Las Cabras (O'Higgins)
  • Machalí (O'Higgins)
  • Malloa (O'Higgins)
  • Mostazal (O'Higgins)
  • Olivar (O'Higgins)
  • Peumo (O'Higgins)
  • Pichidegua (O'Higgins)
  • Quinta de Tilcoco (O'Higgins)
  • Rancagua (O'Higgins)
  • Rengo (O'Higgins)
  • Requínoa (O'Higgins)
  • San Vicente (O'Higgins)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Resumen del Paciente:
Indique a continuación un breve resumen del paciente y su condición médica o sintomatología. Esto permitirá a nuestros especialistas contar con cualquier implemento en particular para la mejor atención del paciente.
Escriba aquí el resumen del paciente ...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Prueba COVID-19 Grupo Familiar

Cantidad de Personas
Indique el número de personas integrantes de la familia a las cuales se les realizará la prueba de detección de COVID-19.
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Composición Familiar
Indique la composición familiar para saber si es requerido algún tipo de insumo particular para la realización de la prueba.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Lugar donde se aplicará la prueba
Indique si la prueba se realizará en la dirección principal (la ofrecida en este formulario) o en otro lugar.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección de la prueba
Escriba la dirección donde se deberá realizar la prueba
Su Dirección
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Comuna
Seleccione en la lista
  • - seleccione una Comuna -
  • Alhué (Metropolitana)
  • Curacaví (Metropolitana)
  • María Pinto (Metropolitana)
  • Melipilla (Metropolitana)
  • San Pedro (Metropolitana)
  • Codegua (O'Higgins)
  • Coinco (O'Higgins)
  • Coltauco (O'Higgins)
  • Doñihue (O'Higgins)
  • Graneros (O'Higgins)
  • Las Cabras (O'Higgins)
  • Machalí (O'Higgins)
  • Malloa (O'Higgins)
  • Mostazal (O'Higgins)
  • Olivar (O'Higgins)
  • Peumo (O'Higgins)
  • Pichidegua (O'Higgins)
  • Quinta de Tilcoco (O'Higgins)
  • Rancagua (O'Higgins)
  • Rengo (O'Higgins)
  • Requínoa (O'Higgins)
  • San Vicente (O'Higgins)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Resumen de Pacientes:
Indique a continuación en caso de ser necesario, un breve resumen del paciente y su condición médica o sintomatología. Esto permitirá a nuestros especialistas contar con cualquier implemento en particular para la mejor atención del paciente.
Escriba aquí el resumen del paciente ...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Prueba COVID-19 Grupo Comunitario

Cantidad de Personas
Indique el número de personas integrantes de la comunidad a las cuales se les realizará la prueba de detección de COVID-19.
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Espacio Disponible
Indique el tipo de espacio disponible que sería habilitado para la realización de las pruebas.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Lugar donde se aplicará la prueba
Indique si la prueba se realizará en la dirección principal (la ofrecida en este formulario) o en otro lugar.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección de la prueba
Escriba la dirección donde se deberá realizar la prueba
Su Dirección
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Comuna
Seleccione en la lista
  • - seleccione una Comuna -
  • Alhué (Metropolitana)
  • Curacaví (Metropolitana)
  • María Pinto (Metropolitana)
  • Melipilla (Metropolitana)
  • San Pedro (Metropolitana)
  • Codegua (O'Higgins)
  • Coinco (O'Higgins)
  • Coltauco (O'Higgins)
  • Doñihue (O'Higgins)
  • Graneros (O'Higgins)
  • Las Cabras (O'Higgins)
  • Machalí (O'Higgins)
  • Malloa (O'Higgins)
  • Mostazal (O'Higgins)
  • Olivar (O'Higgins)
  • Peumo (O'Higgins)
  • Pichidegua (O'Higgins)
  • Quinta de Tilcoco (O'Higgins)
  • Rancagua (O'Higgins)
  • Rengo (O'Higgins)
  • Requínoa (O'Higgins)
  • San Vicente (O'Higgins)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Observaciones y Comentarios:
Indique a continuación en caso de ser necesario, cualquier comentario u observación a tener en cuenta para la realización de la jornada.
Escriba aquí las observaciones...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Prueba COVID-19 Institucional

Cantidad de Personas
Indique el número de personas de la institución a las cuales se les realizará la prueba de detección de COVID-19.
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Espacio Disponible
Indique el tipo de espacio disponible que sería habilitado para la realización de las pruebas.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Lugar donde se aplicará la prueba
Indique si la prueba se realizará en la dirección principal (la ofrecida en este formulario) o en otro lugar.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección de la prueba
Escriba la dirección donde se deberá realizar la prueba
Su Dirección
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Comuna
Seleccione en la lista
  • - seleccione una Comuna -
  • Alhué (Metropolitana)
  • Curacaví (Metropolitana)
  • María Pinto (Metropolitana)
  • Melipilla (Metropolitana)
  • San Pedro (Metropolitana)
  • Codegua (O'Higgins)
  • Coinco (O'Higgins)
  • Coltauco (O'Higgins)
  • Doñihue (O'Higgins)
  • Graneros (O'Higgins)
  • Las Cabras (O'Higgins)
  • Machalí (O'Higgins)
  • Malloa (O'Higgins)
  • Mostazal (O'Higgins)
  • Olivar (O'Higgins)
  • Peumo (O'Higgins)
  • Pichidegua (O'Higgins)
  • Quinta de Tilcoco (O'Higgins)
  • Rancagua (O'Higgins)
  • Rengo (O'Higgins)
  • Requínoa (O'Higgins)
  • San Vicente (O'Higgins)
- seleccione una Comuna -
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Observaciones y Comentarios:
Indique a continuación en caso de ser necesario, cualquier comentario u observación a tener en cuenta para la realización de la jornada.
Escriba aquí las observaciones...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!

Fecha de la Prueba

La fecha es tentativa a la disponibilidad de citas en agenda. Nos comunicaremos con usted para indicarle la fecha y horario más cercano a su requerimiento.
Fecha solicitada
Seleccione la fecha para evaluar la disponibilidad en agenda.
Seleccionar una fecha
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Verificación de Información
Manifiesta que la información es correcta y que desea ser contactado por SAMED.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!